[앞면]

접수

담 당

팀 장

조기복학신청원서

접 수 일

접수번호

단과대학

학  과

학    번

성    명

학  년

생년월일

주    소

휴대폰번호

(□본인 □보호자)

병 역 사 항
군 번		입대일자		제대일자

※ 이하 학적변동이력은 담당자가 기입합니다

(현 재)  학 적 변 동 이 력

년 도	학 기	변동일자	변 동 사 항	학년	복학 예정
					년 도	학 기
			군휴학 / 일반휴학

[신 청]  학 적 변 동 이 력

년  도

학 기

변동일자

변 동 사 항

학년

복학

년   도

학   기

군복학  /  일반복학

위와 같이 복학을 신청합니다.

20     .     .     .

신청자 성명 :            (인)

대진대학교 총장 귀하

유의사항

1. 군휴학자 중 조기 복학하는 학생의 경우 전역증 또는 전역예정증명서 지참하여야 합니다.

2. 복학 시 예비군 전입신고 방법(군 전역자에 한함)

- 방법 #1 : 복학 신청 시 예비군 전입대상에서 군 관련 정보 입력

- 방법 #2 : 본교 홈페이지 ⇨ 포탈대진 ⇨ 학생생활정보 ⇨ 예비군 전입신고

3. 복학 처리 결과는 대진대학교 홈페이지-포털대진 로그인-학적정보-학적에서 확인하여 주시기 바랍니다.

신 청 자

확    인

(인)

복학신청원서 접수증

단과대학               학과           학년        학번               성명

위 학생은        학년도      학기에 복학원서를 접수함

20       년         월        일

※ 복학신청원서접수증은 반드시 학기 종료 시까지 보관할 것

개인정보 수집 및 활용 동의서

▢ 개인정보의 수집 이용

◦ 개인정보 수집·이용 목적 : 복학업무처리, 상담, 학적정보안내, 통계업무 등에 본인 확인을 위한 수집

◦ 수집하는 개인정보 항목

- 필수항목 : 단과대학, 학과, 학번, 성명, 학년, 생년월일, 주소, 휴대폰번호

군 조기복학의 경우 : 군번, 입대일자, 제대일자, 취학허가서

- 선택항목 :  보호자 전화번호

◦ 개인정보의 보유·이용기간 : 발생학년도 부터 30년

※ 동의 거부 권리 안내

신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 수집되는 정보는 복학

신청 시에 필수정보이므로 동의하지 않으시면 복학신청에 차질이 발생하오니 유념하여 주시기 바랍니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다.

□ 동의    □ 동의하지 않음

동의인                  (인)

▢ 개인정보의 제3자(기관) 제공 (남학생의 경우에 한함)

◦ 개인정보의 제공 받는 자(제3자·기관) : 병무청

◦ 개인정보 제공 목적 : 병역 미필자의 경우 학적변동(휴·복학, 제적, 재입학, 수료, 졸업 등) 이 생길 경우

병역의무 부과를 위함

◦ 제공하는 개인정보 항목 :

학번, 성명, 주민등록번호[병역법 제80조(병무행정에 대한 협조), 병역법 시행령 제127조(학적변동자 처리)],      주소, 학과, 학년, 학적변동사유 및 일자

◦ 개인정보의 보유·이용기간 : 발생학년도 부터재학생 입영연기자 3년, 졸업예정자 10년(병무청 내부 규정에 따름)

※ 동의 거부 권리 안내

신청인은 본 개인정보 제공 에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 제공되는 정보는 필수정보이므로 동의하지 않으시면  복학 신청 및 병역업무에 차질이 발생하오니 유념하여 주시기 바랍니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다.(필수)   □ 동의함  □ 동의하지 않음

년      월      일

동의인                  (인)

민감정보 수집 동의서

▢ 민감정보의 수집 이용 및 목적

◦ 민감정보 수집 이용 목적 : 복학신청

◦ 수집하는 민감정보 항목

- 필수항목 :  복학신청 사유

- 선택항목(군 조기복학의 경우) :

전역증, 전역예정증명서[병역법 제7조 ] , 병적증명서[병역법 시행령 155조-7항 ] 등 민감 내용이 포함된

별도 증빙자료

◦ 민감정보의 보유 및 이용기간 : 발생학년도 부터 30년

※ 동의 거부 권리 안내

신청인은 본 민감정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 수집되는 정보는 복학

신청 시에 필수정보이므로 동의하지 않으시면 복학신청에 차질이 발생하오니 유념하여 주시기 바랍니다.

본인은 민감정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다.

□ 동의    □ 동의하지 않음

년      월      일

동의인                  (인)