[앞면]

접수	담 당			팀 장		복학학기 변경 신청원서							접 수 일
													접수번호
단과대학							학 과				학 번
성 명							학 년				생년월일
주 소											휴대폰번호		(□본인 □보호자)
복 학 학 기 변 경 사 유
□ 학기단축 : (예시 : 군 복무기간 단축, 계절학기 수강 등)
□ 학기연장 : (예시 : 군 복무기간 연장, 학적 유지 등)
※ 이하 학적변동이력은 담당자가 기입합니다 (현 재) 학 적 변 동 이 력
년 도		학기			변 동 일 자			변 동 사 항		학년		복 학 예 정
												년 도			학 기
								군휴학 / 일반휴학
[신 청] 학 적 변 동 이 력
년 도		학기			변 동 일 자			변 동 사 항		학년		복 학 예 정
												년 도			학 기
								군휴학 / 일반휴학
위와 같이 복학 학기 변경을 신청합니다. 20 . . . 신청자 성명 서명 또는 (인) 대진대학교 총장 귀하
유의사항	1. 계절학기 수강을 위해 복학 학기를 단축 변경 신청하는 경우 : 복학 신청은 반드시 본인이 하여야 함 ( 대진대학교 홈페이지 –포털대진 로그인 – 학적정보 – 학적 – 휴/복학 – 복학 신청) 2. 모든 학적 변동 처리 결과는 대진대학교 홈페이지 - 포털대진 로그인 – 학적정보 - 학적에서 확인 바람															신 청 자 확 인
																서명 또는 (인)

복학 학기 변경 신청 원서 접수증

단과대학               학과             학년             학번              성명

위 학생은      학년도   학기에 복학 예정이었으나 복학시기를   학년도   학기로  변경하고자 신청서를 제출함

20       년         월         일

※ 복학학기 변경신청원서 접수증은 반드시 학기종료 시까지 보관할 것

[뒷면]

개인정보 수집 및 활용 동의서

▢ 개인정보의 수집 이용

◦ 개인정보 수집·이용 목적 : 복학학기변경 처리, 상담, 학적정보안내, 통계업무 등에 본인 확인을 위한 수집

◦ 수집하는 개인정보 항목

- 필수항목 : 단과대학, 학과, 학번, 성명, 학년, 생년월일, 주소, 휴대폰번호

- 선택항목 :  보호자 전화번호

◦ 개인정보의 보유·이용기간 : 발생학년도 부터 30년

※ 동의 거부 권리 안내

신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 수집되는 정보는 복학학기변경 신청 시에 필수정보이므로 동의하지 않으시면 복학병경 신청을 할 수 없습니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다.

□ 동의    □ 동의하지 않음

동의인             서명 또는 (인)

▢ 개인정보의 제3자(기관) 제공 (남학생의 경우에 한함)

◦ 개인정보의 제공 받는 자(제3자·기관) : 병무청

◦ 개인정보 제공 목적 : 병역 미필자의 경우 학적변동(휴·복학, 제적, 재입학, 수료, 졸업 등)이 생길 경우 병역 의무 부과를 위함

◦ 제공하는 개인정보 항목 :

학번, 성명, 주민등록번호[병역법 제80조(병무행정에 대한 협조), 병역법 시행령 제127조(학적변동자 처리)],

주소, 학과, 학년, 학적변동사유 및 일자

◦ 개인정보의 보유·이용기간 : 발생학년도 부터 재학생 입영연기자 3년, 졸업예정자 10년(병무청 내부 규정에 따름)

※ 동의 거부 권리 안내

신청인은 본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 제공되는 정보는 필수정보이므로 동의하지 않으시면 복학변경 신청 및 병역업무에 차질이 발생하오니 유념하여 주시기 바랍니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다.

□ 동의    □ 동의하지 않음

년      월      일

동의인             서명 또는 (인)

민감정보 수집 동의서

▢ 민감정보의 수집 이용 및 목적

◦ 민감정보 수집 이용 목적 : 복학 변경 신청

◦ 수집하는 민감정보 항목 :

- 필수항목 :  복학 학기 변경 사유

- 선택항목 : 부사관약식(개인인사)자력표[국방부훈령 제2780호], 병역처분변경[전역]심사처분통보서, 병적증명서                   [병역법 시행령 155조-7항 ], 전역예정증명서[병역법 제7조]등 민감 내용이 포함된 별도 증빙자료

◦ 민감정보의 보유 및 이용기간 : 발생학년도 부터 30년

※ 동의 거부 권리 안내

신청인은 본 민감정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 수집되는 정보는 복학학기 변경 시 필수정보이므로

동의하지 않으시면 복학학기 변경 신청을 할 수 없습니다.

본인은 민감정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다.

□ 동의    □ 동의하지 않음

년      월      일

동의인             서명 또는 (인)